El Cerrahisi

El cerrahisi; omuz kuşağından başlayıp parmak uçlarına kadar uzanan ve tıbbi literatürde “üst ekstremite” olarak tanımlanan kompleks yapının her türlü hastalığı, yaralanması ve fonksiyonel kaybı ile ilgilenen cerrahi branştır. Bu disiplin, sadece kemik yapıları değil; milimetrik hassasiyet gerektiren tendon, sinir, damar ve yumuşak doku onarımlarını da kapsayan bütüncül bir tedavi yaklaşımı sunar. İş kazalarına bağlı akut travmalardan doğuştan gelen anomalilere, sinir sıkışmalarından kireçlenmelere kadar uzanan geniş bir yelpazede, elin ve kolun duyusal ve motor becerilerini maksimum düzeyde geri kazandırmayı hedefler.

El Cerrahisi Sadece El Bölgesiyle mi İlgilenir?

Halk arasında “el cerrahisi” tabiri kullanıldığında, doğal olarak akla sadece el bileği ve parmakları ilgilendiren sorunlar geliyor. Ancak işin aslı bundan çok daha kapsamlıdır. Bizler bu alanda çalışırken, kolu bir bütün olarak ele alırız. Çünkü parmaklarınızın ucundaki hissi sağlayan sinirler boynunuzdan ve omuzunuzdan çıkar, kolunuzu kaldırmanızı sağlayan kaslar kürek kemiğinizle bağlantılıdır. Dolayısıyla sadece ele odaklanmak çoğu zaman büyük resmi kaçırmamıza neden olabilir.

Üst ekstremite dediğimiz bu bölge; kemiklerin, eklemlerin, bağların, kasların, tendonların, damarların ve sinirlerin, adeta bir saat mekanizması gibi kusursuz bir uyum içinde çalıştığı bir yapıdır. Dirseğinizdeki bir problem el bileğinizi, omuzunuzdaki bir sıkışma parmak ucunuzdaki uyuşmayı tetikleyebilir. El cerrahisi, omuzdan parmak ucuna kadar olan bu bölgedeki her türlü yaralanma, doğumsal bozukluk, tümör, enfeksiyon ve dejeneratif hastalıkla ilgilenen bir disiplindir. Hedefimiz her zaman anatomik bütünlüğü sağlamakla birlikte fonksiyonu en üst düzeyde geri kazandırmaktır.

El Cerrahisi Uzmanı Olmak İçin Hangi Eğitim Süreçlerinden Geçilir?

Bu branşın ne kadar hassas olduğunu anlamak için, bir hekimin bu yetkinliği kazanana kadar geçtiği yollara bakmak yeterlidir. Bu süreç tıp eğitiminin üzerine inşa edilen çok uzun ve meşakkatli bir yolculuktur. El cerrahisi, plastik cerrahi ve ortopedi branşlarının kesişim noktasında doğmuş olsa da bugün artık başlı başına bir üst uzmanlık alanıdır.

Hekimlerin bu unvanı alabilmek için geçtikleri aşamalar şunlardır:

• Tıp Fakültesi eğitimi
• Tıpta Uzmanlık Sınavı (TUS)
• Ana dal uzmanlık eğitimi
• Yandal Uzmanlık Sınavı (YDUS)
• El cerrahisi yandal eğitimi
• Mecburi hizmet süreci

Bir hekimin el cerrahı olabilmesi için öncelikle 6 yıllık Tıp Fakültesini bitirmesi, ardından Ortopedi ve Travmatoloji ya da Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi alanında 5-6 yıl süren zorlu bir ana dal asistanlık eğitimini tamamlaması gerekir. Ancak eğitim burada bitmez. Bunun üzerine, Yandal Uzmanlık Sınavı (YDUS) ile girilen ve en az iki yıl süren, sadece el ve üst ekstremiteye odaklanılan yoğun bir üst ihtisas süreci eklenir. Toplamda 15 yılı bulabilen bu eğitim maratonu, cerrahın milimetrik damarları dikebilecek, kopan uzuvları yerine takabilecek ve karmaşık rekonstrüksiyonları yapabilecek düzeye gelmesini sağlar.

Tanı Koyarken Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Tedavinin başarısı, şüphesiz doğru ve eksiksiz bir tanı ile başlar. Hasta kliniğe girdiğinde bizim için tanı süreci aslında o anda başlar. Elin duruşu, cildin rengi, kaslardaki erimeler veya şişlikler bize ilk ipuçlarını fısıldar. Ancak modern tıbbın bize sunduğu teknolojiler olmadan, sadece fizik muayene ile yetinmek mümkün değildir. Şüphelerimizi doğrulamak ve cerrahiyi milimetrik planlamak için çeşitli görüntüleme yöntemlerinden faydalanırız.

Tanı sürecinde sıklıkla başvurduğumuz yöntemler şunlardır:

• Direkt röntgen grafileri
• Manyetik Rezonans Görüntüleme
• Bilgisayarlı Tomografi
• Ultrasonografi
• Elektromiyografi
• Sintigrafi

Kemik kırıklarını, çıkıkları veya kireçlenmeleri görmek için Röntgen (X-ray) hala ilk başvurduğumuz yöntemdir. Ancak konu yumuşak dokular, bağ yırtıkları veya kıkırdak hasarları olduğunda Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) devreye girer. Özellikle el bileğindeki skafoid kemiği gibi sinsi kırıkların takibinde MRG hayati önem taşır. Kemik yapının üç boyutlu haritasını çıkarmamız gereken çok parçalı kırıklarda Bilgisayarlı Tomografi (BT) kullanırken, sinirlerin seyrini, tendon hareketlerini veya kistleri canlı olarak izlemek istediğimizde Ultrasonografi çok değerli bilgiler sunar. Sinir sıkışmalarının kesin tanısı ve hasarın derecesini belirlemek içinse, sinir iletim çalışmalarını içeren Elektromiyografi (EMG) testini “altın standart” olarak kabul ederiz.

El ve Parmak Kırıkları Nasıl Tedavi Edilir?

El ve parmaklar, vücudumuzun en çok travmaya maruz kalan, en korunmasız bölgeleridir. Düşme, çarpma, sıkışma veya spor yaralanmaları sonucu oluşan kırıklar, el cerrahisi pratiğinin en yoğun kısmını oluşturur. El kırıklarında tedavi felsefesi, vücudun diğer büyük kemiklerinden biraz farklıdır. Burada önceliğimiz sadece kemiği kaynatmak değil bunu yaparken eklemleri dondurmamaktır. El, uzun süreli hareketsizliğe hiç gelemeyen, çok çabuk sertleşen nankör bir yapıya sahiptir.

Kırık tedavisinde kullandığımız materyaller şunlardır:

• Mikro plaklar
• Titanyum vidalar
• Kirschner telleri
• Eksternal fiksatörler
• Çelik serklaj telleri

Stabil, yani kaymamış kırıklarda özel ateller ile takip yeterli olabilirken, kaymış veya eklem yüzeyini bozmuş kırıklarda cerrahi müdahale şarttır. Amacımız, “erken aktif hareket”e izin verecek kadar sağlam bir tespit yapmaktır. Yani hasta ameliyattan kısa bir süre sonra parmağını hareket ettirebilmelidir ki yapışıklık olmasın. Özellikle el bileğindeki “skafoid” kemiği kırıkları üzerinde ayrıca durmak gerekir. Kan dolaşımı tersten olan ve beslenmesi çok hassas olan bu kemiğin kırıkları, ne yazık ki kaynamama riskini yüksek oranda taşır. Bu yüzden skafoid kırıklarında, kırık hattını sıkıştırıp kaynamayı garantilemek adına genellikle özel vidalarla sabitleme yoluna gideriz.

Tendon Yaralanmaları ve “Hiç Kimsenin Arazisi” Ne Demektir?

Elinizi bir kukla gibi düşünürseniz, tendonlar o kuklayı hareket ettiren iplerdir. Ön koldaki kaslardan başlayıp parmak uçlarına kadar uzanan bu kirişler, bir makara sistemi (pulley) içinde kayarak parmakların bükülmesini veya açılmasını sağlar. Kesici alet yaralanmaları veya iş kazaları sonucu bu tendonların kopması, el fonksiyonlarını anında sonlandırır. Tendon cerrahisi, el cerrahisinin en teknik ve en sabır gerektiren alanlarından biridir.

Tendon yaralanmalarında “Zone 2” olarak bilinen ve avuç içinde yer alan özel bir bölge vardır. Tıp literatüründe buraya “No Man’s Land” yani “Hiç Kimsenin Arazisi” denir. Bu ismin verilmesinin sebebi, bu bölgede tendonların çok dar tüneller içinden geçmesidir. Eskiden bu bölgedeki kesilerin onarımı çok başarısız sonuçlar verdiği için cerrahlar buraya dokunmaktan çekinirdi. Günümüzde ise mikrocerrahi tekniklerle burada çok başarılı onarımlar yapabiliyoruz. Ancak atılan dikişler o kadar hassas olmalıdır ki hem tendonun kopmasını engelleyecek kadar güçlü, hem de o dar tünelden geçebilecek kadar ince ve pürüzsüz olmalıdır.

Kopan Bir Uzvun Yerine Dikilmesi İşleminde Süreç Nasıl İşler?

El cerrahisinin en dramatik, en stresli ama bir o kadar da mucizevi alanı replantasyon cerrahisidir. Tamamen kopan bir parmağın, elin veya kolun yerine dikilmesi işlemine replantasyon denir. Bu ameliyatlar, zamana karşı yapılan büyük bir yarışın ürünüdür. Başarıdaki en önemli faktör, kopan parçanın hastaneye nasıl getirildiği ve geçen süredir.

Kopan uzvun taşınmasında dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Kopan parça temiz bir beze sarılmalıdır.
• Sarılı parça su geçirmez bir poşete konulmalıdır.
• Bu poşet buzlu su dolu ikinci bir kaba konulmalıdır.
• Parça asla doğrudan buzla temas etmemelidir.
• Parça asla suyun içine atılmamalıdır.

Ameliyathanede ise mikroskop altında, bazen 10-15 saati bulan bir çalışma başlar. Önce kemik çatı oluşturulur, ardından tendonlar onarılır. İşin en kritik kısmı ise damar ve sinir onarımlarıdır. Saç telinden çok daha ince dikiş ipleri kullanılarak atardamarlar ve toplardamarlar birbirine bağlanır. Kan dolaşımı sağlandıktan sonra duyu ve hareketi sağlayacak sinirler onarılır. Özellikle başparmak kopmaları, elin fonksiyonunun yarısını oluşturduğu için, seviye ne olursa olsun mutlaka yerine dikilmeye çalışılmalıdır.

Sinir Sıkışmaları ve Karpal Tünel Sendromu Belirtileri Nelerdir?

Modern yaşamın getirdiği bilgisayar kullanımı, telefon tutma alışkanlıkları ve tekrarlayıcı el hareketleri, sinirlerin anatomik tünellerde sıkışmasına zemin hazırlar. Bunların en meşhuru Karpal Tünel Sendromu’dur. Median sinirin el bileğindeki tünel içinde basıya maruz kalmasıyla oluşur. Hastalar genellikle gece uykularının bölündüğünden ve ellerini sallama ihtiyacı hissettiklerinden yakınırlar.

Karpal Tünel Sendromunun tipik belirtileri şunlardır:

• Parmaklarda uyuşma
• Gece artan ağrı
• Elde güç kaybı
• Cisimleri düşürme eğilimi
• Başparmak kaslarında erime

Benzer şekilde dirsek seviyesinde ulnar sinirin sıkışmasıyla oluşan Kubital Tünel Sendromu da sık görülür. Bu durumda serçe ve yüzük parmağında uyuşma olur ve tedavi edilmezse elde “pençeleşme” dediğimiz kalıcı şekil bozukluklarına yol açabilir. Tedavide amaç siniri sıkıştığı yerden kurtarmaktır. Erken evrede atelleme yapılsa da sinir hasarı başlamışsa cerrahi gevşetme en kesin çözümdür.

Tetik Parmak ve De Quervain Hastalığı Neden Oluşur?

El cerrahisi polikliniklerinin en sık görülen şikayetlerinden biri de tendon kılıfı iltihaplanmalarıdır. “Tetik Parmak” (Trigger Finger), parmağı büken tendonun, parmak kökündeki tünele girerken takılması sonucu oluşur. Hasta parmağını büker, ancak açmak istediğinde parmak kilitli kalır ve zorlayınca “tak” diye bir ses ve ağrıyla açılır. Bu mekanik bir sıkışmadır.

De Quervain Tenosinoiti ise özellikle yeni annelerde bebeği kaldırma pozisyonuna bağlı olarak veya el bileğini zorlayan mesleklerde sık görülür. Başparmağın geriye hareketini sağlayan tendonların el bileği yan tarafında sıkışmasıdır.

Bu hastalıkların tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• İstirahat atelleri
• Lokal steroid enjeksiyonları
• Anti-inflamatuar ilaçlar
• Fizik tedavi uygulamaları
• Cerrahi gevşetme

Erken dönemde o bölgeye yapılacak enjeksiyonlar ödemi çözüp tendonun rahat kaymasını sağlayabilir. Ancak kronikleşmiş, sürekli takılan veya çok ağrılı durumlarda, lokal anestezi altında yapılan ufak bir cerrahi işlemle sıkışan tünelin çatısı açılarak kalıcı rahatlama sağlanır.

El Bileği ve Parmak Kireçlenmelerinde Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Kireçlenme yani osteoartrit, sadece dizlerde veya kalçada olmaz; yılların yorgunluğunu taşıyan ellerimizde de sıkça görülür. Özellikle başparmak kök eklemi (CMC-1 eklemi), elin kavrama, sıkma ve çevirme hareketlerinde muazzam bir yük taşır. Bu eklemin kireçlenmesi, hastanın kavanoz kapağı açmasını, anahtar çevirmesini hatta düğme iliklemesini bile işkenceye dönüştürebilir.

Ayrıca el bileği çevresinde veya parmak eklemlerinde görülen “Ganglion Kistleri” de aslında eklem sorunlarının bir habercisi olabilir. Halk arasında “sinir kisti” dense de sinirle ilgisi yoktur; eklem sıvısının fıtıklaşarak dışarı çıkmasıdır.

Kireçlenme tedavisinde uyguladığımız yöntemler şunlardır:

• Eklem içi enjeksiyonlar
• Kişiye özel splintler
• Ağrı kesici kremler
• Eklemi dondurma ameliyatları
• Eklem protezi uygulamaları
• Bağ rekonstrüksiyonları

İleri evre kireçlenmelerde, hasarlı kemik yüzeylerinin temizlenmesi veya çıkarılması cerrahisi ile hastanın ağrısız bir ele kavuşması sağlanır. Ganglion kistleri ise ağrı yapıyorsa veya estetik olarak rahatsız edici boyuta ulaştıysa, köküyle birlikte cerrahi olarak çıkarılmalıdır.

Artroskopi Teknolojisi El ve Dirsek Cerrahisinde Nasıl Kullanılır?

Tıbbın geldiği son noktada artık büyük kesiler yapmadan, eklemlerin içine küçük deliklerden kameralarla girerek “kapalı ameliyatlar” yapabiliyoruz. Artroskopi dediğimiz bu yöntem el bileği ve dirsek cerrahisinde de devrim yaratmıştır. El bileği artroskopisi, röntgende görülmeyen kıkırdak hasarlarının, bağ yırtıklarının tanısında ve tedavisinde bize mükemmel bir görüş açısı sunar.

Artroskopi ile tedavi edilen durumlar şunlardır:

• TFCC yırtıkları
• Skafolunat bağ yaralanmaları
• Eklem faresi çıkarılması
• Ganglion kistlerinin tedavisi
• Eklem kireçlenmesi temizliği
• Tenisçi dirseği tedavisi

Özellikle el bileğinin serçe parmak tarafındaki ağrıların sebebi olan TFCC yırtıkları veya dirsekte hareket kısıtlılığına yol açan sorunlar, artroskopik yöntemle çok daha az doku hasarı verilerek tedavi edilebilir. Minimal invaziv olduğu için yara iyileşmesi hızlıdır, enfeksiyon riski düşüktür ve hasta günlük hayatına çok daha çabuk döner.

Doğuştan Gelen El Anomalilerinde Aileler Nasıl Bir Yol İzlemelidir?

El cerrahisinin en duygusal ve hassas hasta grubu minik bebeklerdir. Doğuştan gelen el bozuklukları, sadece kozmetik bir sorun değil çocuğun gelecekteki el becerisini ve psikolojisini etkileyen ciddi bir durumdur. Parmakların yapışık olması (Sindaktili) veya fazla parmak bulunması (Polidaktili) en sık karşılaştığımız tablolardır.

Bu durumlarda cerrahi zamanlama şunlardır:

• Sindaktili için 1 yaş civarı
• Polidaktili için 6-12 ay arası
• Amniyotik bantlar için doğum sonrası erken dönem
• Tetik parmak için 1 yaş sonrası
• Kompleks anomaliler için okul öncesi dönem

Yapışık parmaklar, genellikle çocuk elini aktif kullanmaya başladığı ancak henüz okula gidip sosyal olarak etkilenmediği 1-2 yaş civarında ayrılmalıdır. Ayrıca zor doğumlara bağlı olarak gelişen “Brakiyal Pleksus” felçleri de (kol sinirlerinin zedelenmesi) bu kapsamdadır. Bu bebeklerin takibi çok kritiktir; fizik tedavi ile düzelmeyen durumlarda erken dönem sinir ameliyatları veya ilerleyen yaşlarda tendon transferleri ile kola fonksiyon kazandırılabilir.

PRP ve Rejeneratif Tedaviler Hangi Durumlarda Etkilidir?

Her kas-iskelet sistemi sorunu bıçak altına yatmayı gerektirmez. Vücudun kendi iyileşme potansiyelini kullanan biyolojik tedaviler, modern el cerrahisinde giderek daha fazla yer bulmaktadır. Bunların başında PRP (Platelet Rich Plasma) gelir. Hastanın kendi kanından elde edilen ve büyüme faktörlerinden zenginleştirilen bu plazma, hasarlı dokuya enjekte edilerek iyileşme tetiklenir.

PRP tedavisinin sıklıkla kullanıldığı alanlar şunlardır:

• Tenisçi dirseği
• Golfçü dirseği
• Kronik tendon hasarları
• Hafif eklem kireçlenmeleri
• Bağ yaralanmaları
• Topuk dikeni

PRP uygulaması, vücuda yabancı bir ilaç veya madde verilmediği için son derece güvenlidir. Genellikle 2-3 hafta arayla birkaç seans şeklinde uygulanır. Kortizon enjeksiyonlarının aksine dokuyu zayıflatmaz, tam tersine dokunun kendini onarmasına yardımcı olur.

Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi Neden Bu Kadar Önemlidir?

Hastalarımıza her zaman vurguladığımız bir gerçek vardır: “El cerrahisinde ameliyat başarının yarısıdır, diğer yarısı ise rehabilitasyondur.” El, çok katmanlı ve karmaşık yapısı nedeniyle, cerrahi sonrası hareketsizliğe bağlı yapışıklık, ödem ve eklem sertliği geliştirmeye inanılmaz derecede meyillidir. Dünyanın en iyi cerrahı tarafından yapılmış mükemmel bir tendon onarımı bile, eğer doğru bir fizyoterapi ile desteklenmezse hüsranla sonuçlanabilir.

Rehabilitasyon sürecinin temel taşları şunlardır:

• Ödem kontrolü ve masaj
• Yara bakımı ve iz tedavisi
• Kişiye özel atel yapımı
• Pasif hareket egzersizleri
• Aktif güçlendirme çalışmaları
• Duyu eğitimleri

Ameliyat sonrası dönemde el cerrahı ile el fizyoterapisti sürekli iletişim halindedir. İyileşen dokunun direncine göre egzersiz programı haftalık, hatta bazen günlük olarak güncellenir. Hastanın bu sürece uyumu, sabrı ve egzersizlerini aksatmaması, elin eski fonksiyonuna kavuşması için en az cerrahın becerisi kadar belirleyicidir. Unutulmamalıdır ki el cerrahisi bir ekip işidir ve bu ekibin en önemli oyuncusu hastanın kendisidir.