Deformite Cerrahisi

Deformite cerrahisi, iskelet sisteminde doğuştan bulunan, büyüme çağında gelişen veya travma sonrası oluşan kemik ve eklem şekil bozukluklarının, biyomekanik prensipler ışığında düzeltilmesini sağlayan kapsamlı bir ortopedik tedavi sürecidir. Bu cerrahi disiplin, anatomik sapmaları gidererek yalnızca dış görünümü iyileştirmekle kalmaz, aynı zamanda eklemlerin yük taşıma eksenlerini ideal pozisyona getirerek mekanik dengeyi yeniden kurar. Hatalı yük dağılımını engelleyen bu müdahaleler, ileride oluşabilecek eklem kireçlenmesi, kıkırdak hasarı ve kalıcı hareket kısıtlılığı gibi ciddi sağlık sorunlarını önleyerek hastanın yaşam kalitesini ömür boyu güvence altına alır.

Deformite Nedir ve Vücudu Nasıl Etkiler?

Bir ortopedi hekimi olarak hastalarıma durumu anlatırken sıkça kullandığım bir benzetme vardır: Vücudumuzdaki kemik ve eklem sistemi, bir binanın kolonlarına veya bir arabanın şasi sistemine benzer. Nasıl ki bir binanın kolonlarında eğrilik olduğunda yük dağılımı bozulur ve bina risk altına girerse, insan vücudunda da kemik eğrilikleri benzer bir risk oluşturur. Deformite, normal anatomik yapıdan sapma anlamına gelir ancak bu sapma sadece kozmetik bir sorun değildir.

Kemiklerimiz yer çekimine karşı belirli açılarla duracak ve yükü eklem yüzeylerine eşit dağıtacak şekilde tasarlanmıştır. Eğer bacakta bir eğrilik varsa, örneğin diz ekleminin sadece iç kısmına aşırı yük binerken dış kısmı boşta kalır. Bu dengesiz yüklenme, tıpkı rot ayarı bozuk bir aracın lastiklerinin tek taraftan aşınması gibi, eklem kıkırdağının bir tarafının hızla erimesine yol açar. Biz buna erken yaşlanma veya dejeneratif artrit diyoruz. Bu nedenle deformite cerrahisini sadece bir estetik operasyon olarak görmek büyük bir hata olur. Bu cerrahiler, hastanın 20 yıl sonraki eklem sağlığını, ağrısız yürümesini ve aktif hayatını korumayı amaçlayan, hem düzeltici hem de koruyucu bir tıbbi müdahaledir.

Deformite Tanısı Hangi Yöntemlerle Konulur?

Bir eğriliğin veya kısalığın tedavisine başlamadan önce, problemin adını ve derecesini milimetrik olarak koymamız gerekir. Hastalarımız genellikle “Bacağım eğri görünüyor” şikayetiyle gelirler ancak gözle görülen bu durum buzdağının sadece görünen kısmıdır. Başarılı bir cerrahinin anahtarı, kusursuz bir planlamadan geçer.

Klinik muayenede hastanın yürüyüşünü, eklem hareket açıklığını ve bağlarının durumunu değerlendiririz. Ancak asıl matematiksel verileri radyolojik incelemelerle elde ederiz. Bu aşamada standart röntgenler yetersiz kalır. “Ortoröntgenogram” adını verdiğimiz, kalçadan ayak bileğine kadar tüm bacağı tek bir karede, ayaktayken ve yük altındayken gösteren özel filmler çekeriz. Bu filmler üzerinde “mekanik aks” dediğimiz hayati bir çizgiyi çizeriz.

Normal bir anatomide, kalça ekleminin merkezinden ayak bileğinin merkezine çekilen düz çizginin, tam dizin ortasından geçmesi gerekir. Eğer bu çizgi dizin içinden geçiyorsa bacakta içe dönüklük (Varus), dışından geçiyorsa dışa dönüklük (Valgus) var demektir. Bu sapmanın derecesi, deformitenin hangi kemikten kaynaklandığı ve eklemlerin birbirine uyumu tek tek ölçülür.

Tanı sürecinde değerlendirdiğimiz temel parametreler şunlardır:

• Mekanik aks sapma miktarı
• Eklem hareket açıklığı dereceleri
• Kemiğin dönme açısı
• Bağ dokusunun gevşeklik durumu
• Kıkırdak yüzeylerinin sağlığı

Kemik Nasıl Uzatılır ve İyileşir?

Hastalarımın en çok şaşırdığı ve mekanizmasını merak ettiği konu kemik uzatma veya düzeltme işlemidir. Bu işlem aslında bir “biyolojik mucize” yönetimidir. Kullandığımız yöntemin tıbbi adı “Distraksiyon Osteogenezi”dir. Kulağa karmaşık gelse de mantığı vücudun kendi kendini tamir etme yeteneğine dayanır.

Ameliyatta kemiği planladığımız yerden kontrollü bir şekilde çevre dokulara zarar vermeden keseriz. Buna osteotomi denir. Kemiği kestikten sonra vücut, tıpkı bir kırıkta olduğu gibi orayı hemen tamir etmeye başlar. Biz bu aşamada devreye gireriz. Kemiğin iki ucunu birbirine sabitleyen cihazlar yardımıyla, bu iki ucu günde milimetrik olarak birbirinden uzaklaştırırız. Genellikle günde toplam 1 milimetre olacak şekilde dört eşit taksitte (her 6 saatte bir 0.25 mm) bir açma işlemi yaparız.

Biz kemiği yavaş yavaş açtıkça, vücut “burada bir boşluk var, doldurmam lazım” diyerek o aralıkta yeni kemik dokusu üretmeye başlar. Sadece kemik değil; o bölgedeki damarlar, sinirler, kaslar ve cilt dokusu da bu uzamaya adapte olarak uzar. Yani dışarıdan bir yama yapmıyoruz, hastanın tamamen kendi canlı dokusundan oluşan, orijinal kalitede yeni bir kemik elde ediyoruz. Bu süreç sabır gerektirir ancak sonuçları itibarıyla vücudun en doğal onarım mekanizmasıdır.

İlizarov Yöntemi Hâlâ Geçerli mi?

Deformite cerrahisi denilince akla ilk gelen, bacağın etrafını saran halkalar ve tellerden oluşan o meşhur “kafes” sistemidir. Bu sistemin adı İlizarov yöntemidir ve deformite cerrahisinin atası kabul edilir. Teknoloji ne kadar ilerlerse ilerlesin, İlizarov ve benzeri “sirküler eksternal fiksatörler” (dışarıdan sabitleyiciler) hâlâ bizim en güçlü silahlarımızdan biridir.

Modern tıpta bu yöntemin yeri çok ayrıdır. Çünkü bu sistem, çok boyutlu problemleri aynı anda çözebilme yeteneğine sahiptir. Örneğin bir hastada hem kemik kısalığı, hem ciddi bir eğrilik, hem de kemikte dönme (rotasyon) sorunu varsa, bu üç boyutlu problemi tek seferde yönetebilmenin en etkili yolu bu halkalardır. Ayrıca ameliyat sonrasında, kemik iyileşirken dışarıdan müdahale ederek “ince ayar” yapmamıza olanak tanır.

Bu yöntemin tercih edildiği özel durumlar şunlardır:

• Çok planlı karmaşık deformiteler
• Kemik enfeksiyonu varlığı
• Yumuşak doku hasarları
• Eklem kontraktürleri
• Kaynamama sorunları

Halkaların en büyük avantajı, hastanın ameliyattan hemen sonra bu cihazın üzerine basarak yürüyebilmesidir. Yük vermek, kemik iyileşmesini hızlandıran en önemli faktördür. Evet, konfor açısından biraz zahmetli olabilir ancak kurtarıcı bir yöntemdir.

Akıllı Çiviler ile Tedavi Mümkün mü?

Teknolojinin gelişimi, hasta konforunu artırma arayışımızı da hızlandırdı. “Hocam, bacağımda o demir kafeslerle gezmek istemiyorum, bunun başka yolu yok mu?” sorusuyla çok sık karşılaşıyoruz. İşte bu noktada “Motorize İntramedüler Çiviler” devreye giriyor. Bu yöntem deformite cerrahisinde tam anlamıyla bir devrimdir.

Bu sistemde, dışarıdan görünen hiçbir cihaz yoktur. Uzayabilen teleskopik bir çiviyi kemiğin içine, iliğin kanalına yerleştiririz. (Precice veya Fitbone gibi sistemler). Bu çivilerin içinde özel bir manyetik motor veya mekanizma bulunur. Ameliyattan sonra hasta evindeyken, dışarıdan bir manyetik kumandayı bacağının üzerine tutar. Tek bir tuşa basarak, hiçbir ağrı veya sızı hissetmeden kemiğin içindeki çivinin uzamasını sağlar.

Bu yöntemin konforu tartışılmazdır. Enfeksiyon riski çok düşüktür çünkü deriden geçen teller yoktur. Kaslar ve tendonlar cihazlar tarafından delinmediği için eklem sertliği riski daha azdır. Hasta kıyafetlerini rahatça giyebilir, duşunu alabilir ve sosyal hayatına dönebilir. Ancak bu çivilerin mekanik bir yük taşıma sınırı vardır. Bu yüzden kemik belirli bir sertliğe ulaşana kadar hastanın tam yük vererek yürümesine izin vermeyebiliriz.

LON Yöntemi Nedir?

Bazı durumlarda hem dışarıdaki kafesin gücüne hem de içerideki çivinin konforuna ihtiyaç duyarız. İşte o zaman “LON” (Lengthening Over Nails – Çivi Üzeri Uzatma) dediğimiz hibrid yöntemi kullanırız. Bu teknik, iki dünyanın en iyi özelliklerini birleştirir.

Ameliyatta kemiğin içine bir çivi yerleştiririz ancak bu çiviyi kilitlemeyiz. Aynı anda bacağın dışına da bir fiksatör takarız. Uzatma işlemini dışarıdaki cihazla yaparız. Hedeflediğimiz boya veya düzeltmeye ulaştığımızda, içerideki çiviyi kilitleriz ve dışarıdaki o büyük cihazı hemen çıkarırız.

Normalde klasik yöntemle bir hastanın 6-9 ay o cihazla yaşaması gerekirken, LON yöntemiyle bu süre 2-3 aya iner. Cihaz çıktıktan sonra içerideki çivi kemiği tutmaya devam eder. Bu sayede hasta o zorlu süreci çok daha kısa sürede atlatır ve normal hayatına döner.

LON yönteminin avantajları şunlardır:

• Kısa dış fiksatör süresi
• Erken sosyal hayata dönüş
• Daha az eklem sertliği
• Maliyet etkinliği
• Psikolojik rahatlık

Ayak Deformiteleri Nasıl Düzelir?

Ayak, vücudumuzun tüm yükünü taşıyan ve yerle temasımızı sağlayan, biyomekanik açıdan muazzam karmaşıklıkta bir yapıdır. Ayak deformiteleri sadece estetik bir sorun veya ayakkabı giyme zorluğu değildir; yürüyüş mekaniğini bozarak diz, kalça ve hatta bele kadar vuran ağrı zincirlerine neden olur.

Düz tabanlık (Pes Planus) veya tam tersi olan çukur taban (Pes Kavus) gibi durumlar toplumda sıkça görülür. Ancak her düz tabanlık ameliyat gerektirmez. Eğer deformite “esnek” ise, yani ayak elle düzeltilebiliyorsa, tabanlıklar veya basit yumuşak doku ameliyatları yeterli olabilir. Ancak kemik yapısı bozulmuş, eklemleri kireçlenmiş ve “sert” (rijit) bir deformite varsa kemik ameliyatları şarttır.

Bu ameliyatlarda topuk kemiğini kesip kaydırarak (osteotomi) ayağın yere basma açısını değiştiririz. Bazen eklemleri dondurarak (artrodez) ağrısız ve düz bir ayak elde ederiz. Doğuştan çarpık ayak (PEV) gibi inatçı durumlarda ise mini-İlizarov sistemleri kullanarak, ayağı zamana yayarak yavaş yavaş düzeltiriz.

Cerrahi gerektiren durumlar şunlardır:

• Şiddetli ve geçmeyen ağrı
• Ayakkabı giyememe sorunu
• İlerleyici şekil bozukluğu
• Ciltte oluşan nasır ve yaralar
• Yürüme dengesinin bozulması

Bacak Boyu Eşitsizliği Sorun Yaratır mı?

Bacak boyu eşitsizliği, hastanın yürürken aksamasına, omurgasında eğrilik oluşmasına (fonksiyonel skolyoz) ve pelvis (leğen kemiği) dengesizliğine yol açan ciddi bir sorundur. Vücudumuz 1-1.5 cm’ye kadar olan farkları tolere edebilir ancak 2 cm üzerindeki farklar genellikle tedavi gerektirir.

Tedavi stratejimiz farkın miktarına göre değişir. Çocuklarda bazen uzun olan bacağın büyümesini geçici olarak yavaşlatarak diğer bacağın ona yetişmesini bekleriz. Erişkinlerde ise kısa olan tarafı uzatmak temel yaklaşımdır.

Üst ekstremitede, yani kollarda durum biraz daha farklıdır. Kollar yük taşıyan organlar olmadığı için, vücut kol boyu farklarını bacaklara göre daha iyi tolere eder. Ancak belirgin kısalıklarda, kişinin omuz ve dirsek fonksiyonlarını etkileyen veya estetik olarak ciddi rahatsızlık veren durumlarda kol uzatma ameliyatları da başarıyla uygulanır.

Skolyoz Cerrahisi Nasıl Yapılır?

Omurga deformiteleri, özellikle ergenlik çağındaki kız çocuklarında sık görülen Skolyoz (yana eğrilik) ve Kifoz (kamburluk) ile karşımıza çıkar. Aileler genellikle çocuklarının omuz seviyesindeki dengesizlikten veya sırtındaki bir çıkıntıdan şüphelenerek bize başvururlar. Tanı için tüm omurgayı gösteren filmler çeker ve “Cobb açısı” dediğimiz eğrilik derecesini ölçeriz.

Düşük dereceli eğriliklerde sadece gözlem veya korse tedavisi yeterlidir. Ancak eğrilik 40-45 derecenin üzerine çıktığında, akciğer kapasitesini ve kalp sağlığını etkileme riski doğar. Bu noktada cerrahi müdahale gündeme gelir.

Geleneksel ve en sık uygulanan yöntem “Füzyon” (dondurma) ameliyatıdır. Bu ameliyatta, eğri olan omurlar vidalar ve çubuklar yardımıyla düzeltilir ve birbirine kaynatılır. Bu işlem eğriliği kalıcı olarak düzeltir ve ilerlemesini durdurur. Füzyon yapılan bölgedeki omurgalar artık hareket etmez ancak kalan hareketli seviyeler hastanın günlük hayatını, sporunu ve aktivitesini sürdürmesi için genellikle yeterlidir.

Ebeveynlerin dikkat etmesi gereken belirtiler şunlardır:

• Omuz seviye farkı
• Kalça asimetrisi
• Sırtta hörgüç görüntüsü
• Bel girintisinde eşitsizlik
• Gövdenin yana kayması

İpli Skolyoz Yöntemi Büyümeyi Engeller mi?

Son yıllarda omurga cerrahisinde en çok heyecan yaratan gelişme, halk arasında “İpli Skolyoz” olarak bilinen “Vertebral Body Tethering” (VBT) yöntemidir. Bu yöntem özellikle büyümesi devam eden çocuklarda “füzyonsuz” bir alternatif sunmasıyla öne çıkar.

Bu teknikte omurgayı dondurmayız. Göğüs kafesinin yanından kapalı (torakoskopik) yöntemle girerek omurların dış bükey tarafına vidalar yerleştiririz. Bu vidaları esnek ama çok güçlü bir polimer ip ile birbirine bağlarız. Sistemin çalışma prensibi, çocuğun kendi büyüme potansiyelini kullanarak düzelme sağlamasıdır. İp, eğriliğin dış tarafındaki büyümeyi frenlerken, iç tarafın büyümesine izin verir. Çocuk boy attıkça omurga kendi kendine düzelir.

Bu yöntemin en büyük avantajı, omurganın hareket kabiliyetini korumasıdır. Çocuklar ameliyat sonrası jimnastik, dans, yüzme gibi esneklik gerektiren sporlara rahatlıkla devam edebilirler. Ancak bu yöntem her hasta için uygun değildir; belirli bir yaş aralığında olmak ve kemiklerin hala büyüme potansiyeline sahip olması gerekir.

Ameliyatlarda Felç Riski Var mıdır?

Omurga veya büyük deformite ameliyatlarında hastalarımızın ve ailelerin en büyük korkusu “felç kalma” riskidir. Bu endişe son derece insani ve anlaşılırdır. Ancak şunu gönül rahatlığıyla söyleyebilirim ki günümüz teknolojisi bu riski tarih kitaplarına gömecek kadar azaltmıştır.

Ameliyatlarımızda artık standart olarak “Nöromonitorizasyon” sistemini kullanıyoruz. Bu sistem, ameliyatın başından sonuna kadar hastanın omurilik ve sinir fonksiyonlarını saniyesi saniyesine takip eder. Tıpkı bir arabanın park sensörü gibi çalışır. Biz vidayı yerleştirirken veya omurgayı düzeltirken sinirlerde en ufak bir gerginlik veya baskı oluşursa, sistem bizi sesli ve görsel olarak uyarır.

Bu uyarıyı aldığımızda işlemi durdurur, gerekli düzeltmeyi yapar ve güvenli bir şekilde devam ederiz. Bu teknoloji sayesinde, deformite cerrahisinde kalıcı nörolojik hasar riski %1’lerin çok altına inmiştir. Artık bu ameliyatları çok daha güvenli bir şekilde gerçekleştirebiliyoruz.

Robotik Cerrahi ve Navigasyon Güvenli mi?

Teknoloji artık ameliyathanemizin başköşesinde. Robotik cerrahi ve navigasyon sistemleri, cerrahın el becerisini ve tecrübesini teknolojik hassasiyetle birleştirir. Navigasyon sistemi, hastanın kemik yapısının üç boyutlu haritasını çıkarır ve bize “GPS” hizmeti verir.

Biz kemiğin içini çıplak gözle göremeyiz ancak ekrandan vidanın hangi açıyla, hangi derinliğe gideceğini milimetrik olarak takip edebiliriz. Robotik kollar ise bu planlamayı kusursuz bir şekilde uygulamamıza yardımcı olur. Titremeyen, yorulmayan ve insan hatasını minimize eden bu robotik rehberler sayesinde vidaları en ideal pozisyonda yerleştiririz.

Bu teknolojilerin sağladığı faydalar şunlardır:

• Yüksek vida isabet oranı
• Düşük hata payı
• Azalan radyasyon maruziyeti
• Kısalan ameliyat süresi
• Artan hasta güvenliği

İyileşme Sürecinde Neler Beklenir?

Deformite cerrahisi, ameliyatla biten bir işlem değil aksine ameliyatla başlayan bir süreçtir. Başarılı bir sonucun yarısı cerrahın masasındaysa, diğer yarısı da iyileşme ve rehabilitasyon sürecindedir.

Ameliyat sonrası dönemde enfeksiyon kontrolü çok önemlidir. Özellikle dışarıdan cihaz takılan hastalarda pin diplerinin temizliği hayati önem taşır. Ayrıca uzatma sürecinde kemikler uzarken kaslar ve tendonlar gerileceği için eklem hareketlerinde kısıtlılık yaşanabilir. Bu nedenle fizik tedavi ve egzersizler opsiyonel değil zorunludur.

Hastalarımıza her zaman söylediğim şey şudur: “Ben kemiği düzeltirim ama onu hareket ettirecek olan sizin kaslarınızdır.” Sigara içilmemesi, protein ağırlıklı beslenme ve moralin yüksek tutulması iyileşme hızını doğrudan etkiler. Bu uzun ve bazen yorucu bir yolculuktur, ancak yolun sonunda elde edilen sağlıklı, düzgün ve ağrısız bir vücut, çekilen tüm zahmete fazlasıyla değmektedir.

Ameliyat sonrası dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Düzenli pansuman takibi
• Yoğun fizik tedavi egzersizleri
• Sigaradan kesinlikle uzak durulması
• Yüksek proteinli beslenme
• Doktor kontrollerinin aksatılmaması