Çocuk Ortopedi ve Travmatoloji

Çocuk Ortopedisi ve Travmatolojisi; doğumdan iskelet gelişiminin tamamlandığı ergenlik sonuna kadar, sürekli büyüyen ve değişen kas-iskelet sisteminin doğumsal anomalilerini, travmatik yaralanmalarını ve gelişimsel bozukluklarını tedavi eden cerrahi disiplindir. Erişkinlerden farklı olarak çocukların kemik uçlarında bulunan büyüme plakları, tedavi protokollerini belirleyen en kritik faktördür. Yüksek elastisiteye ve hızlı iyileşme kapasitesine sahip olan çocuk iskelet yapısı, “küçülmüş bir yetişkin” mantığıyla değil büyüme potansiyelini koruyan ve gelecekteki fonksiyon kaybını önleyen özelleşmiş biyomekanik yaklaşımlarla yönetilmelidir.

Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) nedir ve neden erken tanı bu kadar önemlidir?

Halk arasında “kalça çıkığı” olarak bilinen, bizim ise tıbbi olarak Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) olarak adlandırdığımız durum aslında geniş bir yelpazeyi kapsar. Bu durum sadece kalçanın tam çıkık olması demek değildir; kalça ekleminin yuvasının (asetabulum) yeterince derinleşmemesi, kalça topunun (femur başı) yuvayla uyumsuz olması veya eklemin gevşek olması gibi durumların hepsini içerir. Bebeğiniz anne karnındayken veya doğduktan sonraki ilk aylarda, bu top ve yuva ilişkisi bozulabilir.

Bu durumun en sinsi tarafı, genellikle bebeğin canını yakmamasıdır. Bebek ağlamaz, huzursuz olmaz ve dışarıdan bakıldığında her şey yolunda görünebilir. İşte bu yüzden erken tanı hayati bir meseledir. Eğer biz bu durumu bebek daha yürümeye başlamadan, hatta ilk birkaç ay içinde yakalayabilirsek, ameliyata gerek kalmadan basit bandajlama yöntemleriyle tamamen iyileştirebiliyoruz. Ancak tanı gecikirse, tedavi süreci zorlaşır ve cerrahi müdahaleler gerekebilir.

Ebeveynlerin evde dikkat edebileceği bazı ipuçları şunlardır:

• Pili asimetrisi
• Bacak boyu farkı
• Bacak açma kısıtlılığı
• Kalçadan ses gelmesi

Ancak şunu unutmamak gerekir ki bebeğinizin bacak boğumlarının (cilt katlantılarının) birbirine eşit olmaması her zaman kalça çıkığı olduğu anlamına gelmez; tamamen sağlıklı bebeklerde de asimetri olabilir. Ya da tam tersi, cildi tamamen simetrik olan bir bebekte kalça çıkığı olabilir. Bu nedenle en güvenilir yol, uzman bir hekimin muayenesi ve görüntüleme yöntemleridir.

Kalça ultrasonu taraması ne zaman yapılmalıdır?

Gelişimsel Kalça Displazisinde altın standart tanı yöntemi kalça ultrasonografisidir. İlk 4-6 ayda bebeğin kalça kemiğinin büyük bir kısmı kıkırdak yapıda olduğu için, klasik röntgen filmlerinde bu yapıları göremeyiz. Ultrason ise bize kıkırdak yapıyı, kalça yuvasının derinliğini ve eklemin stabilitesini milimetrik hassasiyetle gösterir. Radyasyon içermediği için bebeğe hiçbir zararı yoktur.

Ülkemizde uygulanan ulusal tarama programı kapsamında, her yenidoğanın mutlaka kalça ultrasonu ile değerlendirilmesini öneriyoruz. Eğer ailenizde kalça çıkığı öyküsü varsa, bebek makat gelişiyle doğmuşsa (ters gelmişse) veya çoğul gebelik, su azlığı gibi risk faktörleri varsa, bu taramayı 3-4 haftalıkken yapmak en doğrusudur. Hiçbir risk faktörü olmasa bile, en geç 6. haftada rutin kontrol yapılmalıdır. 6. aydan sonra ise kemikleşme başladığı için ultrasonun yerini röntgen alır.

Ultrason sonucunda kalçalar “Graf” yöntemine göre tiplendirilir. Tip 1 sağlıklı kalçadır. Tip 2a, fizyolojik gelişim geriliğidir ve takip gerektirir. Tip 2b ve sonrası ise tedavi gerektiren durumlardır. Burada amaç kalça daha “displazi” yani gelişim geriliği aşamasındayken müdahale edip, tam çıkığa dönüşmesini engellemektir.

Pavlik bandajı tedavisi nasıl uygulanır ve nelere dikkat edilmelidir?

Eğer ultrasonda kalça gelişiminde bir sorun tespit edersek, 6 aydan küçük bebeklerde dünyada en çok tercih edilen ve en başarılı yöntem Pavlik bandajıdır. Bu aileleri başta biraz korkutan, iplerden ve kayışlardan oluşan bir düzenektir. Ancak korkulacak bir durum yoktur; bu bandaj bebeğin canını yakmaz. Bandajın temel mantığı, bebeğin bacaklarını “kurbağa pozisyonu” dediğimiz, kalçaların bükük ve yana açık olduğu pozisyonda tutmaktır. Bu pozisyon, kalça topunun yuvanın tam merkezine baskı yapmasını sağlayarak, yuvanın doğal yolla derinleşmesini ve gelişmesini tetikler.

Tedavinin başarısı, ailenin uyumuna ve sabrına bağlıdır. Bandaj doktorunuzun önerdiği süre boyunca (genellikle banyo hariç 24 saat) takılmalıdır. Bandajın göğüs hizasının doğru ayarlanması, bebeğin nefes almasını engellememesi ve bacakların aşırı zorlanmaması gerekir.

Pavlik bandajı kullanımında dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Düzenli doktor kontrolü
• Cilt bakımı
• Kıyafet seçimi
• Bacak hareketliliği

Özellikle bebeğin bandaj içindeyken bacaklarını tekmeleyebiliyor olması çok önemlidir. Eğer bebek bacağını hiç oynatmıyorsa, “femoral sinir felci” riski olabilir ve hemen doktora başvurulmalıdır. Pavlik bandajı ile tedavi süresi genellikle 3-4 aydır. İlk 3 haftada düzelme sinyalleri almazsak, kalça yuvasına zarar vermemek (Pavlik hastalığı) için ısrarcı olmayıp farklı yöntemlere geçeriz.

Gecikmiş GKD vakalarında uygulanan cerrahi yöntemler nelerdir?

Eğer tanı 6. aydan sonra konulmuşsa veya bandaj tedavisi başarılı olmamışsa, tedavi stratejimiz değişir. 6 ay ile 18 ay arasındaki çocuklarda genellikle genel anestezi altında kalça yerine oturtulur ve “pelvipedal alçı” dediğimiz, göğüsten ayak bileğine kadar uzanan özel bir alçı yapılır. Bu süreç aileler için bakım açısından biraz zorlu olabilir ancak çocuğun geleceği için katlanılan geçici bir zorluktur.

Yürüme yaşına gelmiş veya daha büyük çocuklarda, ya da kalça yuvasının çok sığ kaldığı durumlarda ise kemik ameliyatları (osteotomiler) devreye girer. Burada amaç kalça yuvasının açısını değiştirerek topun üzerini daha iyi örtmesini sağlamaktır.

Sık uygulanan osteotomi türleri şunlardır:

• Salter osteotomisi
• Pemberton osteotomisi

Bu ameliyatlarda leğen kemiğine müdahale edilerek eklemin biyomekaniği düzeltilir. Deneyimli ellerde yapıldığında başarı oranları oldukça yüksektir ve çocuğun aksamadan yürümesini, spor yapmasını sağlar.

Pes Ekinovarus (Çarpık Ayak) tamamen düzelir mi?

Doğumhanede en sık karşılaştığımız ve aileleri en çok endişelendiren görüntülerden biri Pes Ekinovarus (PEV), yani çarpık ayaktır. Bebek doğduğunda ayakları içe ve aşağı doğru kıvrılmış haldedir. Bu durum anne karnındaki sıkışıklıktan kaynaklanmaz; genetik ve gelişimsel bir durumdur. Ancak içiniz rahat olsun, bu tedavisi son derece başarılı olan bir durumdur.

Günümüzde tüm dünyada kabul gören tedavi yöntemi “Ponseti Metodu”dur. Bu yöntemle ameliyata gerek kalmadan, sadece alçılamalar ve küçük dokunuşlarla ayaklar tamamen normal görünümüne ve fonksiyonuna kavuşur. Tedaviye bebeğiniz doğduktan sonraki ilk hafta içinde başlamayı tercih ederiz.

Ponseti tedavisinin aşamaları şunlardır:

• Masaj ve germe
• Seri alçılama
• Aşilotomi
• Ortez kullanımı

Her hafta yapılan manipülasyonlarla ayak biraz daha düzeltilerek kasığa kadar alçıya alınır. Ortalama 5 ila 7 haftalık alçılama sonunda ayak düzelir ancak topuk genellikle tam yere basmaz. Bu aşamada topuk arkasındaki aşil tendonuna minik bir kesi (aşilotomi) yapılarak son bir alçı uygulanır. Bu işlemden sonra ayak tamamen düzelmiş olur.

Tedavi sonrası nüksü önlemek için hangi cihazlar kullanılır?

Ponseti tedavisinde ayağın düzelmesi işin sadece ilk kısmıdır. Asıl mücadele, ayağın o şekilde kalmasını sağlamaktır. Çünkü çarpık ayak, doğası gereği eski haline dönmeye (nüks etmeye) çok meyillidir. Bu geri dönüşü engellemenin tek yolu, tedavi bitiminde kullanılan özel cihazlardır (Dennis-Brown botları).

Bu cihazlar, iki ayakkabının bir demir çubukla birbirine bağlandığı bir düzenektir. İlk 3 ay boyunca günde 23 saat, sonrasında ise 4 yaşına kadar sadece uyurken kullanılması gerekir. Aileler bazen “Çocuğumun ayağı düzeldi, artık bu demire gerek yok” diye düşünebilir veya çocuk cihazı istemediğinde pes edebilir. Ancak tecrübelerimiz gösteriyor ki cihaz kullanımına uyulmazsa nüks kaçınılmazdır. Bu nedenle sabır ve disiplin, tedavinin en önemli parçasıdır.

Çocukluk çağı skolyozu ve korse tedavisi etkili midir?

Skolyoz, omurganın sağa veya sola doğru eğilmesi durumudur. Çocuklarda en sık, sebebi bilinmeyen (idiyopatik) tipini, özellikle ergenlik dönemindeki hızlı boy uzaması sırasında görürüz. Çocuğunuzun bir omzunun diğerinden düşük olması, bel kavisinin eşit olmaması veya öne eğildiğinde sırtının bir tarafının daha tümsek durması skolyoz belirtisi olabilir.

Her skolyoz ameliyat gerektirmez. Tedavi kararını verirken eğriliğin derecesine ve çocuğun daha ne kadar büyüyeceğine bakarız.

Tedavi seçenekleri şunlardır:

• Düzenli gözlem
• Korse tedavisi
• Cerrahi müdahale

Eğrilik 20 ile 40 derece arasındaysa ve çocuk hala büyüyorsa, korse tedavisi uygularız. Korsenin amacı eğriliği düzeltmekten ziyade, ilerlemesini durdurarak ameliyat sınırına gelmesini engellemektir. Başarılı olması için günde en az 16-18 saat takılması gerekir. Bu ergenlik çağındaki bir çocuk için psikolojik olarak zor olabilir ancak ameliyattan kurtulmanın en etkili yoludur.

Büyüyen çocuklarda skolyoz cerrahisi nasıl yapılır?

Eğer eğrilik 40 derecenin üzerine çıkmışsa ve ilerlemeye devam ediyorsa cerrahi gündeme gelir. Ancak burada çok önemli bir ayrım vardır: Çocuğun yaşı. Eğer çocuk ergenliğini tamamlamışsa, omurgayı vidalarla sabitleyip dondurma (füzyon) işlemi yaparız. Ancak 10 yaşından küçük çocuklarda omurgayı dondurursak, gövde kısa kalır ve akciğerler gelişemez.

Bu yüzden küçük çocuklarda “Büyüme Dostu” yöntemler kullanırız. Bunların en moderni MAGEC adı verilen manyetik rod sistemleridir.

MAGEC sisteminin avantajları şunlardır:

• Tekrarlayan ameliyat gerekmez
• Poliklinikte uzatma imkanı
• Anestezi riskinden korunma
• Okul devamlılığı

Bu sistemde omurgaya yerleştirilen çubuklar, çocuğun sırtına dışarıdan tutulan bir mıknatıs cihazı ile ameliyatsız olarak uzatılır. Böylece çocuk büyüdükçe omurgası da kontrollü olarak uzatılır ve akciğer gelişimi korunmuş olur.

Çocuklarda ön çapraz bağ yaralanmaları ve büyüme plakları riski nedir?

Eskiden ön çapraz bağ (ÖÇB) yaralanmalarını sadece yetişkin sporcularda görürdük. Ancak günümüzde çocukların spora katılımı ve rekabet düzeyi arttıkça, 10-12 yaşlarında bile bu yaralanmaları sıkça görmeye başladık. Çocuklarda ÖÇB ameliyatı yetişkinlerden çok daha hassastır. Çünkü bağı yerleştirmek için kemiklere açacağımız tüneller, tam da büyüme plaklarının olduğu bölgeden geçer.

Eğer dikkatsizce, yetişkin tekniğiyle bir ameliyat yapılırsa, büyüme plağı hasar görebilir ve bu da bacakta kısalığa veya ciddi eğriliklere yol açabilir. Bu nedenle çocuklarda “fizis koruyucu” (büyüme plağına dokunmayan) veya “kısmi transfizyel” (plağa zarar vermeden içinden geçen) özel teknikler kullanırız.

Çocuk ÖÇB cerrahisinde dikkat ettiğimiz noktalar şunlardır:

• Yumuşak doku grefti kullanımı
• İnce tünel açılması
• Büyüme plağı koruması
• Metal vida kullanılmaması

Ayrıca çocuklarda mutlaka kendi dokusunu (otogreft) kullanmayı tercih ederiz, çünkü başkasından alınan dokuların (allogreft) çocuklarda tekrar kopma riski çok daha yüksektir. Ameliyat sonrası rehabilitasyon süreci de en az 9 ay, hatta 1 yıl sürmelidir.

Boy uzatma ve bacak eşitsizliği tedavisinde kullanılan yöntemler nelerdir?

Bacak boyu eşitsizlikleri veya kısalıklar; doğuştan, travma sonrası veya enfeksiyon sekeli olarak karşımıza çıkabilir. Bu durum tedavi edilmezse çocuğun yürüyüşünü bozar, omurgasında eğriliğe (skolyoz) ve kalça eklemlerinde erken kireçlenmeye neden olur. Tedavide kemiğin kendini iyileştirme potansiyelini kullanırız. Kemiği kontrollü bir şekilde kesip, her gün milimetrik olarak (günde 1 mm) birbirinden uzaklaştırdığımızda, vücut bu aradaki boşluğu yeni kemik dokusuyla doldurur.

Kullandığımız temel yöntemler şunlardır:

• İlizarov yöntemi
• Motorlu çivi yöntemi

İlizarov, bacağın dışına takılan halkalar ve tellerden oluşan bir kafes sistemidir. Görünüşü biraz karmaşık olsa da kemiği uzatırken aynı zamanda eğrilikleri de düzeltebilme yeteneği muazzamdır. Enfeksiyon riski olan kemiklerde hala en güvenli yöntemdir. Motorlu çiviler ise son teknolojidir; kemiğin içine yerleştirilen ve dışarıdan kumandayla uzatılan gizli bir sistemdir. Hasta konforu açısından çok üstündür, dışarıda bir cihaz olmaz. Ancak büyüme plakları hala açık olan çok küçük çocuklarda uygulanması teknik olarak zordur, genellikle iskelet gelişimi ileri çocuklarda tercih edilir.

Çocuklarda kırık tedavisi ve alçılama yaklaşımı nasıldır?

Çocuklar çok hareketli oldukları için düşme ve kırık vakalarıyla sık karşılaşırız. Ancak iyi haber şu ki çocukların kemik zarı (periost) çok kalın ve kanlanması çok zengindir. Bu sayede kırıklar yetişkinlere göre inanılmaz bir hızla kaynar. Daha da önemlisi, çocuk kemiklerinin “remodeling” yani yeniden şekillenme yeteneği vardır. Kemik biraz eğri kaynasa bile, çocuk büyüdükçe vücut o eğriliği zamanla düzeltebilir.

Bu biyolojik avantajlar sayesinde, çocuk kırıklarının çok büyük bir kısmını ameliyatsız, sadece doğru manevralarla yerine oturtup alçılayarak tedavi edebiliyoruz.

Ancak cerrahi gerektiren durumlar şunlardır:

• Eklem içi kırıklar
• Açık kırıklar
• Dolaşım bozukluğu yapanlar
• Ciddi büyüme plağı hasarları

Özellikle büyüme plağını (fizis) ilgilendiren kırıklar (Salter-Harris kırıkları) çok kritiktir. Eğer bu kırıklar milimetrik olarak yerine oturtulmazsa, büyüme plağında köprüleşme olabilir ve bu da ileride o kemiğin büyümesinin durmasına veya eğri büyümesine yol açabilir. Bu tür riskli durumlarda cerrahi müdahale ile kırığı sabitlemek, çocuğun geleceği için en güvenli yoldur.