Ortopedik Onkoloji

Ortopedik onkoloji; kollar, bacaklar, omurga ve leğen kemiği dahil olmak üzere tüm kas-iskelet sistemini etkileyen iyi huylu (benign) ve kötü huylu (malign) tümörlerin teşhis, tedavi ve cerrahi yönetimini üstlenen özelleşmiş bir bilim dalıdır. Bu disiplin, kemik ve yumuşak doku sarkomları ile meme veya akciğer gibi organlardan kemiklere sıçrayan metastatik lezyonların tedavisini kapsar. Temel hedefi, tümörlü dokunun biyolojik prensiplere uygun olarak temizlenmesi ve kaybedilen uzuv fonksiyonunun özel rekonstrüksiyon yöntemleriyle geri kazandırılmasıdır. İskelet sisteminde görülen her türlü kitle, şişlik ve tümöral oluşum, ortopedik onkolojinin birincil inceleme ve tedavi alanına girmektedir.

Ortopedik Onkoloji Nedir ve Hangi Hastalık Gruplarına Bakar?

Ortopedik onkolojinin ilgi alanı sanıldığından çok daha geniştir. Sadece kemik kanserleri değil yumuşak doku kitleleri ve vücudun başka yerinden kemiğe sıçrayan hastalıklar da bu bölümün konusudur. Bu branşta karşılaştığımız vakalar, doğuştan gelen zararsız kitlelerden, hayatı tehdit eden ciddi kanser türlerine kadar geniş bir yelpazeye yayılır. Hekim olarak bizim önceliğimiz, lezyonun karakterini belirlemektir. Bu belirleme süreci, tedavinin yol haritasını çizen en önemli basamaktır.

Bu disiplinin ilgilendiği temel hastalık grupları şunlardır:

• Benign kemik tümörleri
• Malign kemik tümörleri
• Yumuşak doku sarkomları
• Metastatik kemik hastalıkları
• Tümör benzeri lezyonlar

İyi Huylu Kemik Tümörü Her Zaman Zararsız mıdır?

Hastalarımız “iyi huylu” (benign) kelimesini duyduklarında genellikle derin bir nefes alırlar ve haklı olarak rahatlarlar. Ancak ortopedik onkolojide iyi huylu demek, o tümörün tamamen sorunsuz olduğu veya hiçbir şey yapılmasına gerek olmadığı anlamına gelmeyebilir. Evet, bu tümörlerin en önemli özelliği başka organlara sıçrama (metastaz) yapmamalarıdır; yani hastanın hayatına kastetmezler. Ancak bulundukları bölgede ciddi tahribatlar yaratabilirler.

Bazı iyi huylu tümörler “latent” yani sessizdir; tesadüfen saptanır ve sadece takip edilir. Ancak bazıları “aktif” veya “agresif” davranış sergileyebilir. Örneğin kemiğin içini bir güve yeniği gibi oyarak zayıflatabilir ve durup dururken kemiğin kırılmasına neden olabilirler. Ya da eklem yüzeyine yerleşip hareket kısıtlılığı yaratabilirler. Özellikle dev hücreli kemik tümörü gibi agresif seyirli iyi huylu lezyonlar, tedavi edilmezse bulundukları kemiği tamamen yok edebilir ve çevre dokulara yayılabilir. Dolayısıyla iyi huylu bir tümörle karşılaştığımızda bile, tümörün biyolojik davranışını çok iyi analiz etmemiz ve kemiğin bütünlüğünü koruyacak önlemleri almamız gerekir.

Sık karşılaştığımız iyi huylu lezyonlar şunlardır:

• Osteokondrom
• Enkondrom
• Osteoid osteoma
• Dev hücreli tümör
• Anevrizmal kemik kisti

Sarkom Belirtileri Nelerdir ve Ne Zaman Şüphelenmeliyiz?

Kas ve iskelet sisteminin kendi dokusundan kaynaklanan kötü huylu kanserlere “sarkom” adını veriyoruz. Bu tümörler ne yazık ki bazen sinsi ilerleyebilir ve belirtileri başka hastalıklarla karıştırılabilir. Özellikle büyüme çağındaki çocuklarda görülen ağrılar, “büyüme ağrısı” veya “spor yaralanması” sanılarak zaman kaybedilebilir. Bir hekim olarak bizim için en önemli uyarıcı işaret ağrının karakteridir.

Mekanik ağrılar genellikle dinlenince geçer. Ancak tümör kaynaklı ağrılar istirahatle geçmez, aksine gece yatakta artar ve hastayı uykudan uyandırabilir. Ağrı kesicilere çok iyi yanıt vermeyebilir. Ayrıca vücudun herhangi bir yerinde ele gelen, giderek büyüyen, sert ve derin yerleşimli şişlikler bizim için her zaman alarm verici durumlardır. Yumuşak doku sarkomları bazen ağrısız bir şişlik olarak başlar ve basit bir yağ bezesi zannedilebilir.

Dikkat edilmesi gereken başlıca belirtiler şunlardır:

• Gece ağrısı
• İstirahat ağrısı
• Ele gelen kitle
• Büyüyen şişlik
• Açıklanamayan topallama
• Sebepsiz kemik kırıkları

Tanı Koyarken Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Ortopedik onkolojide tanı süreci, kesinlikle aceleye getirilmemesi gereken bir algoritma ile ilerler. Biz buna “üçlü tanı” yaklaşımı diyoruz: Klinik muayene, radyolojik görüntüleme ve patolojik inceleme. Hastalarımız bazen bir an önce parça alınmasını (biyopsi) isteyebilirler ancak görüntüleme tamamlanmadan yapılan her müdahale, tümörün yapısını değiştirebilir ve tedaviyi zorlaştırabilir.

Röntgen, kemiğin genel yapısını ve tümörün kemiği nasıl yıktığını bize gösteren ilk ve en temel araçtır. Ancak yumuşak dokuyu, sinirleri ve damarları görmek için mutlaka MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) kullanırız. MRG, cerrahi sınırları belirlememizi sağlayan altın standarttır. Bilgisayarlı Tomografi (BT) ise kemiğin ince detaylarını ve kireçlenme yapısını gösterir. Ayrıca hastalığın başka bir yere yayılıp yayılmadığını taramak için PET-BT veya kemik sintigrafisi gibi nükleer tıp yöntemlerinden faydalanırız.

Tanısal süreçte kullandığımız araçlar şunlardır:

• Konvansiyonel radyografi
• Manyetik Rezonans Görüntüleme
• Bilgisayarlı Tomografi
• Kemik sintigrafisi
• PET-BT

Biyopsi Neden Bu Kadar Kritiktir ve Nasıl Yapılmalıdır?

Biyopsi, ortopedik onkolojinin belki de en kritik dönemecidir. Literatürde sıkça vurgulandığı gibi, biyopsi aslında asıl ameliyatın ilk basamağıdır. Basit bir parça alma işlemi gibi görülse de yanlış yapılan bir biyopsi hastanın uzvunun kurtarılma şansını tamamen yok edebilir. Biyopsi yapılırken iğnenin veya cerrahi aletin girdiği yol, tümör hücreleriyle kirlenmiş (kontamine) kabul edilir. Bu nedenle biyopsi giriş yolu, daha sonra yapılacak olan asıl kanser ameliyatında çıkarılacak olan doku parçası üzerinde planlanmalıdır.

Eğer biyopsi yolu yanlış bir yerden açılırsa, tümör hücreleri temiz kas dokularına, ana damarlara veya sinirlere bulaşabilir. Bu durumda cerrah, tümörü temizlemek için çok daha geniş bir alanı çıkarmak zorunda kalır ki bu da bazen uzvun feda edilmesi (amputasyon) anlamına gelebilir. Bu yüzden kas-iskelet sistemi tümörü şüphesi olan her hasta, mutlaka bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde biyopsi olmalıdır.

Uygulanan temel biyopsi yöntemleri şunlardır:

• İnce iğne aspirasyonu
• Tru-cut iğne biyopsisi
• Jamshidi iğne biyopsisi
• İnsizyonel açık biyopsi
• Eksizyonel biyopsi

Plansız Yapılan “Whoops” Cerrahisi Nedir?

Tıp dünyasında “Whoops” cerrahisi olarak bilinen kavram, aslında istenmeyen bir senaryoyu ifade eder. “Whoops” (Eyvah!) tepkisinden gelir. Genellikle bir şişliğin basit bir kist, lipom (yağ bezesi) veya hematom olduğu düşünülerek, yeterli radyolojik inceleme yapılmadan ve onkolojik prensiplere uyulmadan çıkarılması durumudur. Kitle çıkarıldıktan sonra patoloji sonucu “sarkom” yani kanser geldiğinde, hem hasta hem de hekim için zorlu bir süreç başlar.

Çünkü bu plansız cerrahi sırasında tümörün koruyucu zarı parçalanmış, tümör hücreleri cerrahi sahaya, hematom sıvısına ve çevre dokulara yayılmış olur. “Whoops” cerrahisi yapılmış bir hastada, geride kalan tümörlü dokuları temizlemek için çok daha geniş ve agresif bir ikinci ameliyat (re-rezeksiyon) gerekir. Bu durum hastanın fonksiyon kaybını artırır ve tedavi başarısını düşürebilir. Bu nedenle vücuttaki her şişliğe, aksi ispat edilene kadar ciddiyetle yaklaşmak gerekir.

Bu tür hatalı cerrahilerin yol açtığı riskler şunlardır:

• Tümör yayılımı
• Lokal nüks artışı
• Daha geniş doku kaybı
• Uzuv kaybı riski
• Fonksiyonel yetersizlik

Uzuv Koruyucu Cerrahi Nedir ve Amputasyon Tarih mi Oldu?

Eskiden kemik kanseri denildiğinde akla gelen ilk ve tek tedavi yöntemi o uzvun kesilmesi, yani amputasyondu. Ancak son 40 yılda gelişen kemoterapi ilaçları, görüntüleme teknolojileri ve hassas cerrahi teknikler sayesinde artık “Ekstremite Koruyucu Cerrahi” dönemindeyiz. Bu felsefenin amacı, hastanın hayatını riske atmadan tümörü temizlemek ve uzvu yerinde bırakarak fonksiyonel bir yaşam sürmesini sağlamaktır.

Günümüzde kemik ve yumuşak doku sarkomlarının çok büyük bir kısmında uzvu korumak mümkündür. Ancak burada kırmızı çizgilerimiz vardır. Öncelik her zaman “hayat”, sonra “uzuv”, en son “fonksiyon”dur. Eğer tümör ana damarları ve sinirleri sarmışsa ve bu yapılar temizlenemeyecek durumdaysa, geride hissiz ve hareketsiz bir uzuv bırakmak yerine amputasyon tercih edilebilir. Ancak vakaların çoğunda, tümörün etrafından güvenli bir sağlam doku bariyeri ile geçerek uzvu kurtarabiliyoruz.

Cerrahi sınır tipleri şunlardır:

• İntralezyonel sınır
• Marjinal sınır
• Geniş sınır
• Radikal sınır

Tümör Sonrası Kemik Boşlukları Biyolojik Yöntemlerle Nasıl Doldurulur?

Tümörü geniş sınırlarla çıkardığımızda, geride bazen 15-20 santimetreyi bulan büyük kemik boşlukları kalır. Bu boşlukları doldurmak için kullandığımız yöntemlerden en ilginç ve başarılı olanları “biyolojik rekonstrüksiyon” teknikleridir. Bu yöntemlerde amaç metal bir protez yerine yaşayan veya zamanla hastanın kendi kemiğine dönüşecek bir yapı oluşturmaktır.

Örneğin “Ekstrakorporeal İrradiasyon (EIKO)” yönteminde, hastanın tümörlü kemik parçasını vücut dışına çıkarırız. Bu kemiği temizleyip yüksek doz radyasyona tabi tutarız. Radyasyon tüm kanser hücrelerini öldürürken kemiğin sağlam çatısını korur. Sonra bu “steril” kemiği tekrar hastanın bacağına veya koluna vidalarız. Bir diğer yöntem olan “Hot-Dog” tekniğinde ise, cansız bir kemik kılıfının içine, damarıyla birlikte transfer ettiğimiz canlı fibula kemiğini yerleştiririz. Dıştaki kemik yükü taşırken, içteki canlı kemik iyileşmeyi sağlar.

Kullanılan biyolojik materyaller şunlardır:

• Otogreft
• Allogreft
• Vaskülarize fibula
• Işınlanmış kemik
• Sıvı azotla dondurulmuş kemik

Tümör Protezi Nedir ve Normal Protezden Farkı Var mıdır?

Biyolojik yöntemlerin uygun olmadığı, özellikle eklem yüzeyini tutan tümörlerde veya daha ileri yaş grubundaki hastalarda “mega-protez” dediğimiz tümör protezlerini kullanırız. Bu protezler, normal kireçlenme (artroz) için yapılan diz veya kalça protezlerinden çok daha büyük ve karmaşıktır. Adeta bir lego gibi parçaları birleştirerek, çıkardığımız kemiğin ve eklemin yerini birebir doldurabiliriz.

Tümör protezlerinin en büyük avantajı, çok güçlü bir mekanik destek sağlamalarıdır. Hasta ameliyattan çıkar çıkmaz, ertesi gün o bacağının üzerine basıp yürüyebilir. İyileşme süreci biyolojik yöntemlere göre çok daha hızlıdır. Ancak vücutta büyük bir yabancı cisim olduğu için enfeksiyon riski normal protezlere göre daha yüksektir ve uzun vadede gevşeme yapabilirler. Yine de hastayı en kısa sürede sosyal hayata döndürmek için mükemmel bir çözümdür.

Tümör protezlerinin avantajları şunlardır:

• Erken yük verme
• Hızlı rehabilitasyon
• Modüler yapı
• Eklem stabilitesi
• Kısa hastanede yatış

Çocuklarda Uzayan Protez Teknolojisi Nasıl Çalışır?

Çocukluk çağı kemik tümörlerinde en büyük zorluk, çocuk büyümeye devam ederken protezli bacağın kısa kalması sorunudur. Çünkü tümör cerrahisi sırasında genellikle kemiğin uzamasını sağlayan büyüme plakları da çıkarılır. Sağlam bacak uzarken ameliyatlı bacak aynı boyda kalırsa ciddi bir aksama ve omurga bozukluğu gelişir.

Bu sorunu çözmek için “büyüyen” (expandable) protezler geliştirilmiştir. Eski modellerde protezi uzatmak için çocuğun tekrar tekrar küçük ameliyatlar olması gerekirdi. Ancak modern teknolojide, protezin içinde manyetik bir motor bulunur. Çocuğun bacağına dışarıdan özel bir manyetik cihaz tutarak, protezin içindeki mili döndürür ve protezi milim milim uzatırız. Bu işlem poliklinik şartlarında, ağrısız ve ameliyatsız olarak yapılır. Böylece çocuğun boyu uzadıkça protezi de onunla birlikte uzatırız.

Bu teknolojinin sağladığı faydalar şunlardır:

• Eşit uzuv uzunluğu
• Tekrarlayan cerrahilerin önlenmesi
• Ağrısız uzatma işlemi
• Omurga sağlığının korunması
• Psikolojik destek

Kemik Metastazı Durumunda Tedavi Yaklaşımı Nasıldır?

Kanser tedavisindeki başarılar arttıkça hastaların yaşam süreleri uzamakta, buna bağlı olarak kanserin kemiğe sıçrama (metastaz) ihtimali de artmaktadır. Meme, akciğer, prostat, böbrek ve tiroid kanserleri kemiği en çok seven türlerdir. Metastatik kemik hastalığında ortopedistin temel amacı, genellikle tümörü tamamen yok etmekten ziyade, hastanın kalan yaşamını ağrısız ve hareketli geçirmesini sağlamaktır.

Buradaki en büyük korkumuz “patolojik kırık”tır. Tümör kemiği o kadar zayıflatır ki hasta yatakta dönerken bile kemiği kırılabilir. Biz “Mirels Skoru” gibi yöntemlerle kırık riskini hesaplarız. Eğer risk yüksekse, kırık henüz oluşmadan koruyucu (profilaktik) bir ameliyatla o kemiği çivi veya protezle sağlamlaştırırız. Bu sayede hasta yatağa bağımlı kalmaktan kurtulur, ailesiyle vakit geçirebilir ve onkolojik tedavisine devam edebilir.

Kemik metastazı riski yüksek kanserler şunlardır:

• Meme kanseri
• Akciğer kanseri
• Prostat kanseri
• Böbrek kanseri
• Tiroid kanseri

Ameliyatsız Tümör Tedavisi veya Yakma İşlemi Mümkün müdür?

Her kemik tümörü büyük ve açık ameliyatlar gerektirmez. Teknolojinin gelişmesiyle birlikte “girişimsel” yöntemler de ortopedik onkolojinin bir parçası haline gelmiştir. Özellikle iyi huylu ancak çok ağrılı olan “Osteoid Osteoma” gibi küçük tümörlerde artık açık cerrahi neredeyse hiç yapmıyoruz. Bunun yerine “Radyofrekans Ablasyon (RFA)” yöntemini kullanıyoruz.

Bu işlemde, bilgisayarlı tomografi rehberliğinde tümörün tam merkezine bir iğne ile giriyoruz. İğnenin ucundan yüksek ısı vererek tümör dokusunu ve ağrıya neden olan sinir uçlarını yakıyoruz. İşlem yaklaşık 15-20 dakika sürüyor, hasta cildinde sadece bir iğne deliği iziyle aynı gün evine dönüyor. Ayrıca “Kriyoterapi” (dondurma) yöntemiyle de bazı tümör boşluklarına sıvı azot sıkarak mikroskobik tümör hücrelerini yok edebiliyoruz.

Minimal invaziv yöntemler şunlardır:

• Radyofrekans ablasyon
• Mikrodalga ablasyon
• Kriyoterapi
• Embolizasyon
• Sementoplasti
• Multidisipliner Yaklaşım ve Gelecek