Travma Cerrahisi

Travma cerrahisi; kaza, düşme, spor yaralanmaları veya şiddet olayları sonucunda iskelet ve kas sisteminde meydana gelen akut hasarların tanı, tedavi ve cerrahi onarımını üstlenen tıbbi disiplindir. Bu uzmanlık alanı, sadece kemik kırıklarının birleştirilmesini değil; aynı zamanda hasar gören eklem, bağ, kas, damar ve sinir yapılarının bütüncül bir yaklaşımla onarılmasını kapsar. Ortopedi ve Travmatoloji uzmanları tarafından yönetilen süreç hayati fonksiyonların korunmasıyla başlar ve hastanın uzuv bütünlüğü ile hareket kabiliyetinin travma öncesi seviyeye ulaştırılmasını hedefler. Modern teknikler ve biyolojik yaklaşım bu zorlu süreçte sakatlık riskini minimize ederek hastaların aktif yaşama güvenle dönmesini sağlar.

Travma cerrahisi nedir ve temel amacı nedir?

Travma cerrahisi, dışarıdan gelen fiziksel etkilerle iskelet ve kas sisteminde meydana gelen hasarların onarımıyla ilgilenen ana bilim dalıdır. Ancak bu tanım, işin mutfağını anlatmakta biraz yetersiz kalır. Bir travma cerrahı olarak bizler, aslında vücudun mimarları gibi çalışırız. Yıkılan kolonları (kemikleri) yeniden diker, elektrik tesisatını (sinirleri) kontrol eder ve su borularını (damarları) onarırız.

Burada temel felsefemiz “hayatı ve uzvu korumak” üzerine kuruludur. Çoğu zaman hastalarımız, kırığın bir an önce ameliyat edilip edilmeyeceğini sorarlar. Ancak bizim önceliğimiz her zaman hastanın genel sağlık durumudur. Kırık bir kemik elbette önemlidir, ancak çalışan bir kalp, nefes alan bir akciğer ve sağlıklı bir dolaşım sistemi olmadan o kemiğin hiçbir anlamı yoktur. Bu yüzden amacımız, önce hastayı hayatta tutmak, ardından uzvun kesilmesini önlemek ve en sonunda o uzvu eski hareket kabiliyetine kavuşturmaktır. Modern tıpta artık sadece “kaynamış bir kemik” başarı sayılmaz; ağrısız, hareketli ve güçlü bir uzuv elde etmek asıl başarıdır.

Vücudun travmaya verdiği yanıt süreçleri nelerdir?

Büyük bir kaza geçirdiğinizde, vücudunuz sadece kırılan bölgede değil sistemik olarak bir alarm durumuna geçer. Bu evinizde yangın çıktığında sadece mutfağın değil tüm binanın dumanla dolmasına benzer. Travma anında vücut, kendini korumak için yoğun bir inflamasyon (yangı) süreci başlatır.

Bu süreçte “Ölüm Triadı” dediğimiz tehlikeli bir döngüden özellikle çekiniriz. Eğer hasta çok kan kaybetmişse ve çoklu yaralanması varsa, vücut ısısı düşer, kanın asit dengesi bozulur ve kanın pıhtılaşma yeteneği kaybolur. Böyle bir durumda mükemmel bir ameliyat yapsak bile hastayı kaybedebiliriz. Bu yüzden bazen ameliyatı ertelememizin sebebi, vücudun bu ilk şoku atlatmasına izin vermektir.

Vücudun bu savunma mekanizmasını tetikleyen durumlar şunlardır:

• Doku hasarı
• Kan kaybı
• Ağrı
• Enfeksiyon riski
• Stres hormonları

Teşhis koyarken hangi görüntüleme yöntemleri kullanılır?

Hasta acil servise geldiğinde, bizim için adeta bir dedektiflik süreci başlar. İlk bakışta sadece şişmiş bir ayak bileği veya deforme olmuş bir kol görebiliriz, ancak buzdağının görünmeyen kısmı her zaman daha tehlikelidir. Bu aşamada radyolojik görüntüleme yöntemleri, cerrahi planlamamızın temel taşlarını oluşturur.

İlk olarak başvurduğumuz yöntem genellikle direkt grafiler, yani röntgenlerdir. Röntgenler bize kemiklerin genel dizilimi hakkında harika bir yol haritası sunar. Ancak modern travma cerrahisinde, özellikle eklemleri ilgilendiren kırıklarda röntgen yetersiz kalabilir. İşte o zaman Bilgisayarlı Tomografi (BT) devreye girer. BT, kırığı bize üç boyutlu olarak her açıdan inceleme fırsatı verir. Kemiğin kaç parçaya ayrıldığını, eklem yüzeyinde bir çökme olup olmadığını milimetrik hassasiyetle görmemizi sağlar. Yumuşak doku yaralanmalarında ise Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) kullanırız.

Görüntüleme yöntemlerinin kullanım alanları şöyledir:

• Röntgen
• Bilgisayarlı Tomografi
• Manyetik Rezonans Görüntüleme
• Ultrasonografi
• Anjiyografi

Hasar kontrol cerrahisi stratejisi nedir?

Bazen hastanın durumu o kadar kritiktir ki uzun sürecek ve vücudu yoracak büyük bir ameliyatı kaldıramayabilir. İşte bu durumlarda “Hasar Kontrol Cerrahisi” adını verdiğimiz hayat kurtarıcı bir strateji uygularız. Buradaki mantık, savaştaki bir geminin batmasını engellemek için yapılan geçici onarımlara benzer.

Bu süreçte kırıkları mükemmel bir şekilde yerine oturtmakla vakit kaybetmeyiz. Bunun yerine, “eksternal fiksatör” dediğimiz, vücudun dışından takılan metal iskelet sistemleri kullanırız. Bu cihazlar, kırık kemikleri kabaca hizalar ve sabit tutar. Böylece kanama azalır, ağrı kontrol altına alınır ve hasta yoğun bakımda toparlanma şansı bulur. Bu “geçici” dönem, hastanın fizyolojik rezervlerinin dolmasını beklediğimiz bir “mola” gibidir. Hasta 5 ila 10 gün içinde toparlandığında, bu demirleri çıkarır ve kalıcı implantları (plak, vida, çivi) yerleştirdiğimiz asıl ameliyatı yaparız.

Modern AO prensipleri ve biyolojik tespit nedir?

Eskiden kırık tedavisinde tek amaç kemiği bir marangoz titizliğiyle dümdüz yapıp birbirine vidalamaktı. Ancak zamanla gördük ki bu kadar sert ve agresif bir yaklaşım kemiği besleyen kan damarlarına zarar veriyor ve iyileşmeyi geciktiriyor. Bugün ise “AO Prensipleri” ışığında daha “biyolojik” bir yaklaşım benimsiyoruz.

Artık önceliğimiz, kemiğin kan dolaşımını korumaktır. Kemiği saran zar (periost) ve çevre kas dokusu ne kadar az hasar görürse, kemik o kadar hızlı kaynar. Bu yüzden bazen röntgende kırık hattı milimetrik olarak dümdüz görünmese bile, eğer kan dolaşımı korunmuşsa ve kemik doğru eksendeyse, bu bizim için mükemmel bir sonuçtur. Modern cerrahide kullandığımız implantlar da buna göre evrimleşmiştir. Artık kemiğe tam temas etmeyen, kan akışını bozmayan kilitli plaklar kullanıyoruz.

Modern AO prensiplerinin temel taşları şunlardır:

• Fonksiyonel redüksiyon
• Stabil fiksasyon
• Kanlanmanın korunması
• Erken hareket

Minimal invaziv MIPO cerrahisi nasıl yapılır?

Halk arasında “kapalı ameliyat” olarak da bilinen MIPO (Minimal İnvaziv Plak Osteosentezi), travma cerrahisinde bir devrim niteliğindedir. Geleneksel yöntemlerde, uzun bir kemik kırığını tamir etmek için cildi boydan boya kesmemiz gerekirdi. Bu da büyük bir yara izi, daha fazla ağrı ve enfeksiyon riski demekti.

MIPO tekniğinde ise, kırık hattını hiç açmıyoruz. Kemiğin en üstünden ve en altından yaptığımız çok küçük kesilerden, özel tasarlanmış plakları kasların altından tünel kazarak ilerletiyoruz. Skopi (canlı röntgen) cihazı altında görerek vidalarımızı gönderiyoruz. Bu sayede kırık bölgesindeki iyileştirici hücrelerin bulunduğu kan pıhtısı (hematom) yerinde kalıyor ve kemik çok daha hızlı kaynıyor.

MIPO yönteminin sağladığı avantajlar şunlardır:

• Daha az doku hasarı
• Hızlı kaynama
• Düşük enfeksiyon riski
• Kozmetik üstünlük
• Erken taburculuk

Açık kırıklar neden daha risklidir?

Bir kırıkta kemik uçları cildi delip dışarı çıkmışsa veya dışarıdaki bir cisim cildi delip kemiğe ulaşmışsa, buna “açık kırık” diyoruz. Bu durum ortopedik travmaların en acil ve en riskli senaryolarından biridir. Çünkü kemik, normalde steril (mikropsuz) bir ortamda saklıdır. Dış dünya ile temas ettiği anda bakterilerin saldırısına uğrar.

Açık kırıklarda en büyük korkumuz “osteomiyelit” dediğimiz kemik iltihabıdır. Kemiğe bir kez mikrop yerleştiğinde, onu oradan temizlemek aylar, hatta yıllar sürebilir. Bu yüzden açık kırıkla gelen bir hastada zamanla yarışırız. İlk 6-8 saat içinde hastayı ameliyathaneye alıp, yaranın içini litrelerce serumla yıkamak ve ölü dokuları temizlemek (debridman) hayati önem taşır.

Açık kırık yönetiminde dikkat ettiğimiz hususlar şunlardır:

• Acil antibiyotik
• Tetanoz aşısı
• Cerrahi temizlik
• Kemik tespiti
• Yara kapatılması

Pelvis ve asetabulum kırıkları nasıl tedavi edilir?

Leğen kemiği (pelvis), vücudun merkezidir ve üst gövdenin yükünü bacaklara aktarır. Bu bölgenin kırıkları genellikle trafik kazası veya yüksekten düşme gibi çok şiddetli travmalarla oluşur. Pelvis kırıklarını diğerlerinden ayıran en önemli özellik, hayati tehlikesinin çok yüksek olmasıdır. Çünkü leğen kemiğinin iç yüzeyinde, bacaklara giden ana damarlar ve çok yoğun bir damar ağı bulunur. Kırık kemik uçları bu damarları yırttığında, karın içine dakikalar içinde litrelerce kanama olabilir.

Bu hastalarda tedavi, sadece ortopedistin değil genel cerrahların ve girişimsel radyologların da dahil olduğu bir ekip işidir. İlk etapta kanamayı durdurmak için leğen kemiğini bir kuşakla sıkarız veya eksternal fiksatörlerle sabitleriz. Hasta hayati tehlikeyi atlattıktan sonra ise, leğen kemiğinin ve kalça yuvasının (asetabulum) orijinal şeklini geri kazandırmak için çok detaylı ve teknik olarak zorlu ameliyatlar yaparız. Asetabulum kırıklarında eklem yüzeyinin pürüzsüz olması şarttır, aksi halde hasta erken yaşta kalça kireçlenmesiyle karşı karşıya kalır.

Yaşlı hastalarda kalça kırığı yaklaşımı nedir?

Yaşlı nüfusta görülen kalça kırıkları, basit bir “kemik kırığı” olarak görülmemelidir. Bu durum yaşlı bir birey için sistemik bir krizdir. Kemik erimesi (osteoporoz) nedeniyle zayıflayan kemikler, ev içinde basit bir takılmayla bile kırılabilir. Buradaki asıl tehlike kırığın kendisi değil hastanın yatağa bağımlı kalmasıdır. Yaşlı bir hasta yatağa bağlandığında, maalesef çok kısa sürede akciğer enfeksiyonları, yatak yaraları ve damar tıkanıklıkları gelişebilir.

Bu yüzden yaşlı kalça kırıklarında mottomuz şudur: “Hasta kırık olduğu için yatmıyor, yattığı için ölüyor.” Amacımız, hastayı mümkünse ilk 24 ila 48 saat içinde ameliyat etmektir. Yaptığımız ameliyatın tekniği (protez veya çivileme) ne olursa olsun, ana hedef hastayı ameliyatın ertesi günü ayağa kaldırıp üzerine bastırarak yürütmektir.

Yaşlı hastalarda cerrahi sonrası hedefler şunlardır:

• Hemen mobilizasyon
• Ağrı kontrolü
• Solunum egzersizleri
• Beslenme desteği
• Tromboz profilaksisi

Uzun kemiklerde kullanılan çivileme yöntemi nedir?

Uyluk (femur) ve kaval (tibia) kemiği gibi vücudun yükünü taşıyan uzun kemiklerin gövde kırıklarında “intramedüller çivileme” yöntemi altın standarttır. Bu yöntemi, kemiğin içindeki boşluğa (ilik kanalına) yerleştirilen bir “iç destek çubuğu” olarak düşünebilirsiniz.

Kırık bölgesini açmadan, sadece kemiğin uç kısmından küçük bir delik açarak titanyumdan yapılmış uzun bir çiviyi kemiğin içine yerleştiririz. Bu çivi, kırık parçaları içeriden hizalar ve tutar. Çivinin en büyük avantajı, yükü kemikle paylaşmasıdır. Biyomekanik olarak o kadar sağlamdır ki hastalarımızın çoğu ameliyattan hemen sonra, hatta anestezinin etkisi geçer geçmez tam yük vererek yürüyebilirler. Bu yöntem hastanın aylarca alçıda veya yatakta kalmasını engeller.

İntramedüller çivilemenin sık kullanıldığı bölgeler şunlardır:

• Femur cisim
• Tibia cisim
• Humerus cisim
• Femur boynu
• İntertrokanterik bölge

Eklem içi kırıklar neden daha hassas bir cerrahi gerektirir?

Bir kırık hattı eklemin içine (diz, ayak bileği, dirsek vb.) uzanıyorsa, cerrahi stratejimiz tamamen değişir. Eklem yüzeyi, kıkırdakla kaplı, buz pisti gibi pürüzsüz olması gereken bir yapıdır. Eğer kırık sonrası bu yüzeyde 1-2 milimetrelik bir basamak bile kalsa, eklem hareket ettikçe bu pürüz karşı kıkırdağı zımpara gibi aşındırır. Bu durum “travmatik artroz” dediğimiz, eklemin erken yaşlanmasına ve kalıcı ağrılara yol açar.

Bu nedenle eklem içi kırıklarda toleransımız sıfıra yakındır. “Mutlak stabilite” dediğimiz, kemiklerin birbirine hiç oynamayacak şekilde sıkıştırıldığı yöntemleri tercih ederiz. Genellikle açık cerrahi ile eklemi görerek, parçaları yapboz gibi yerine oturturuz. Gerekirse operasyon sırasında artroskopi (kamera) kullanarak eklem yüzeyinin pürüzsüzlüğünü içeriden teyit ederiz.

Eklem içi kırıklarda oluşabilecek riskler şunlardır:

• Hareket kısıtlılığı
• Kireçlenme
• Kronik ağrı
• Eklem sertliği
• Deformite

Üst ekstremite ve el cerrahisinde öncelik nedir?

Bacak kırıklarında öncelik “yük taşımak” iken, kol ve el kırıklarında öncelik “fonksiyon ve hareket”tir. Elimiz, dünyayla etkileşim kurmamızı sağlayan en önemli aracımızdır. Bir parmağın bükülememesi veya el bileğinin dönmemesi, kişinin hayat kalitesini dramatik şekilde düşürebilir.

Özellikle el bileği ve ön kol kırıklarında anatomik düzeltme çok kritiktir. Ön koldaki iki kemiğin (radius ve ulna) birbiri etrafındaki dansı, avucumuzu yukarı ve aşağı çevirmemizi sağlar. Kırık sonrası oluşacak küçük bir eğrilik bile bu mekanizmayı kilitleyebilir. El cerrahisi ise çok daha mikro düzeyde bir işçilik gerektirir. Kopan tendonları, kesilen sinirleri mikroskop altında saç telinden ince iplerle onarırız. Burada amaç sadece dokuyu bütünlemek değil o dokunun kayganlığını ve hareketini de korumaktır.

Çocuklarda kırık tedavisi yetişkinlerden nasıl ayrılır?

Çocuklar, yetişkinlerin küçük birer kopyası değildir; onların biyolojisi tamamen farklıdır. Çocuk kemiklerinin en büyük farkı, “büyüme plakları” (fisis) içermesi ve muazzam bir iyileşme potansiyeline sahip olmasıdır. Çocuklarda kemik zarı (periost) çok kalındır ve bu zar, kemiğin hızla kaynamasını sağlar. Ayrıca “remodeling” dediğimiz, kemiğin zamanla kendi şeklini düzeltme yeteneği çocuklarda çok yüksektir. Bu yüzden çocuklarda hafif eğri kaynayan bir kemik bile, yıllar içinde vücut tarafından dümdüz hale getirilebilir.

Ancak büyüme plaklarını ilgilendiren kırıklar çok hassastır. Eğer bu büyüme merkezleri hasar görürse, ileride o kol veya bacakta kısalık ya da eğrilik oluşabilir. Cerrahi gerekirse, büyüme plaklarına zarar vermeyen özel teknikler kullanırız. Örneğin yetişkinlerde kullandığımız kalın çiviler yerine, çocuklarda kemik kanalından geçen esnek titanyum çiviler (TEN) tercih ederiz.

Çocuk travmatolojisinde dikkat edilen unsurlar şunlardır:

• Büyüme plağı hasarı
• Hızlı kaynama
• Yüksek düzeltme potansiyeli
• Daha az cerrahi ihtiyacı
• Özel implant kullanımı

Travma sonrası rehabilitasyon süreci neden önemlidir?

Ameliyat, tedavinin sadece ilk yarısıdır; maçın ikinci yarısı ise rehabilitasyon sürecidir. Dünyanın en iyi cerrahisi bile yapılsa, eğer hasta ameliyat sonrası iyi bir fizik tedavi almazsa sonuç hüsran olabilir. Uzun süre hareketsiz kalan eklemler donar, kaslar erir ve beyin o uzvu kullanmayı unutabilir.

Biz cerrahlar olarak hastalarımızın “kırık hastalığı” dediğimiz bu durumdan korunmasını isteriz. Bu yüzden yaptığımız tespitlerin (vida, plak, çivi) çok sağlam olmasına özen gösteririz ki hasta hemen harekete başlayabilsin. Fizyoterapi süreci, sadece kasları güçlendirmek değildir; aynı zamanda hastanın kaybettiği güvenini geri kazanması, dengesini yeniden kurması ve günlük yaşama adapte olmasıdır. Ayrıca büyük travmalar sonrası gelişebilen “travma sonrası stres bozukluğu” gibi psikolojik durumların yönetimi de iyileşmenin bir parçasıdır.

Rehabilitasyon sürecinin aşamaları şunlardır:

• Ödem kontrolü
• Eklem açıklığı egzersizleri
• Kas güçlendirme
• Denge ve koordinasyon
• Günlük yaşama dönüş